扩张型心肌病的发病机理于临床用药的变证论述
扶余 祖芳
扩张型心肌病根据其临床表现可归属于中医学“心悸”、“怔忡”、“喘证”、“心肌炎”等范畴。其病理变化为本虚标实，虚实夹杂。过度劳累、饮食失调，脾胃功能不健全，或感受风热邪毒，耗伤心阴心气，终至心神失养，心血瘀滞，从而心悸胸闷，气短乏力，心影增大下肢浮肿等。 用药应以扶正补虚益气养阴。（生）黄芪、（炙）黄芪同用，因黄芪生用于固表止汗、托疮生肌、利水消肿，炙黄芪则补肺健脾、益气生血。黄芪有增强细胞免疫和体液免疫、抗血栓、抗病毒的作用，可明显增加冠状动脉血流量，改善心肌细胞的能量代谢并有效保护其受损伤心肌细胞 ，用于扩张型心肌病的治疗。苍术、白术、党参、太子参有助黄芪以健脾补肺，益气生津。肺气旺，既能有助心血运行，又可宣发肃降之职以布散津液，滋养全身、脾主运化，升清，主统血，脾主饮食及食物的消化吸收，脾将水谷精微上输于肺，散步全身以营养各个脏腑及组织器官，通调水道下输膀胱；不致停聚而成痰为水浊。
扩张型心肌病乃为，本虚标实之疾，其标实以痰瘀互阻为主。人体的水液赖于脾的运化，肺气敷布，上通，调水道，下输膀胱，清者营养全身，浊者变生成尿液排出体外。若气虚脾不能运化水湿，肺不能宣发与肃降，则水液代谢紊乱，津液瘀聚为痰为浊。而气为血帅，气行则血行，气滞则血滞，如气虚推动无力，则血行就滞涩留而为瘀。：痰瘀互阻是扩张型心肌病的主要病理现象：用活血化瘀祛痰以祛病邪，方用桂枝、赤芍、当归，根据证状选用苏木、五灵脂，蒲黄，丹参、鸡血藤、泽兰、川芎、益母草、郁金、虎杖、水蛭、牛膝、（制大黄、莪术等，与黄芪、党参或太子参、苍术、白术相配伍益气以活血，枳实、青皮、陈皮、柴胡理气以行血。化痰常以海藻、石菖蒲、陈皮、茯苓、半夏、紫苏子、僵蚕为主，因治痰先治气，气顺痰自除”，故化痰药通常与理气药同用，行气以化痰，又有健脾补肺之功效，使痰无生长之源。在活血药中，使用较多的为桂枝与赤芍，因桂枝善通经脉，温通心阳，化气利湿，赤芍“通顺血脉，除淤血，去水湿”白芍有敛阴，赤芍有散邪行血；赤芍、白芍同用，既可敛阴益营，又可活血散瘀，而桂枝芍药同用，改善组织血液循环，赤芍有抗血栓作用、可增加冠脉血流量和心脏血流量。祛痰药中，以海藻、石菖蒲、二陈汤为多用。海藻软坚消痰，利水，石菖蒲化痰开窍，化湿行气，祛风利痹，消肿止痛，二陈汤则为燥湿化痰，理气和中之专剂。这些均有助于阻断并改善扩张型心肌病心肌变性。
扩张型心肌病大部分病例从病毒性心肌炎转化而来，临床上急性病毒性心肌炎患可转变为扩张型心肌病，此可能与病毒直接造成心肌损害及引发了自身免疫反应有关，对于有病毒性心肌炎患者当清热解毒，在常规辨证论治的基础上，可选用葛根、黄芩、黄连、苦参、连翘、白薇、茵陈、虎杖、柴胡、板蓝根、黄柏、蒲公英、藿香、佩兰、大黄等。上药具有抗菌、抗病毒、抗炎、解毒、利尿、增加心肌营养血流量、抗心律失常。有利于在治疗扩张型心肌病病变之恢复。
因此，在治疗中黄芪、党参、苍术、白术、茯苓等益气补中健脾之如脘腹痞胀，胸闷腹痛，加枳壳、青皮、陈皮、紫苏梗、乌药、行气消痞，除胀止痛；藿香、佩兰、砂仁、豆蔻芳香化湿，醒脾和胃；或以干姜、高良姜、附子温中散寒；或以半夏、陈皮和胃降逆；若肠道有改变，或以葛根黄芩黄连汤清肠化湿止泻；或以炮姜、附片温中止泻；若脾肾阳虚。若食欲不振，则常在辨证论治基础上，加用（焦）山楂、（焦）神曲、谷芽、麦芽等消食运脾。促使脾胃功能恢复以利病情之康复。
治慢性充血性心力衰竭和扩张型心肌病之心力衰竭，方由（生）黄芪、（炙）黄芪、山茱萸、麦冬、海藻、桂枝、蒲黄、路路通等组成，方中（生）黄芪、（炙）黄芪补肺健脾，益气固表，利水消肿。肺气旺既能助心血运行，通调水道，下输膀胱，脾气旺运化健，气血生化有源，不致停聚而成痰；山茱萸、麦冬滋阴养心宁神，收敛耗散之心气；生蒲黄五灵脂祛瘀通脉，利水消肿，路路通行气宽中，通络利水，海藻软坚化痰，主通经脉，桂枝和营通阳化气利水。全方标本兼顾，气血痰水瘀同治，益气滋阴，通脉化瘀，消痰利水，补虚不敛邪，攻邪不伤正的原则，
典型病历
杨某，男，65岁。患者自2015年起胸闷心悸，气短 乏力，心率每分钟106///122/次，频发室性早搏，胸痛，医院彩超显示心影扩大，心包积液，三间瓣关闭不全，肺动脉膜狭窄关闭不全，左下肢孚肿，舌苔淡紫色，爪甲青紫色，出现各种心律失常，胸闷气短，咳嗽无痰，活动后病情加重 。 诊断为扩张性心肌病“病毒性心肌炎”，经西医输液，中药治疗，病情反复，发作，迁延几年至 2017年再次住院诊为“扩张型心肌病”病毒性心肌炎， 2017年 5月心脏彩超均提示左室增大，收缩功能减退，射血功能异常瓣膜中度反流。查体，心悸胸闷，气短，咳嗽喘息不能卧，依枕而坐，口干，舌淡暗稍胖、苔薄黄腻，舌尖及舌两边青紫色，脉弦滑。血压110／62ｍｍＨｇ，心率105////120次每分钟，窦性心律不齐，心动过速，查体，腹软，无压痛，下肢浮肿。
患者：发病诱因是下雨着寒凉，高热不退，喘作性呼吸，便秘腹泻交替出现， 属寒邪内阻气阴两虚，脾虚湿阻，痰瘀互结所至，治疗：益气养阴，活血化痰，健脾祛湿，宁心安神。伯诺神药每次一支，每日三次，康丽胶囊每次三粒，每日三次，处方：（生）黄芪、（炙）黄芪各50ｇ，（炙）黄精 30ｇ，山茱萸 18ｇ，玉竹 12ｇ，麦冬 12ｇ，（炙）桂枝 6ｇ，葶苈子12g（炒）赤芍、（炒）白芍各 12ｇ，（炒）苍术、（炒）白术各 12ｇ，石菖蒲 10ｇ，夜交藤 30ｇ，葛根 30ｇ，苏木10ｇ，枳实15g，白茅根15g，熟地黄15g，连服6日，并同时服用倍他乐克每日25mg。心得安2片，连服数日，胸闷气短症状有所缓解心律每分钟92///102次，脾胃功能有所改善，守上方继续服用10剂，大便成形，日行一二次，仍胸闷，口干，睡眠欠安，上方去夜交藤，加合欢皮30ｇ、川贝9g，12ｇ、佩兰12ｇ、海藻 12ｇ。金银花30g，苦参15g上方随症加减，服用至2017年8月 8日，患者偶有心悸，胸闷，口干，心脏彩超复查，心影恢复基本正常主动脉瓣，肺动脉瓣稍宽，有轻度反流，患者精神尚可，现能参加各种工作，后又在继续服药调治痊愈。
二0二二年七月整理发表
